OBEZITATEA LA PACIENTII DIABETICI IN VARSTA

Obezitatea si tipul 2 de diabet constituie probleme de sanatate majore in societatea moderna de pretutindeni. Prevalenta lor la scara globala este alarmanta, iar eforturile de a controla raspindirea reprezinta o prioritate in sanatatea publica. Obezitatea conduce la o epidemie paralela de boli cronice asociate, la toate grupele de virsta, incluzind tipul 2 de diabet, hiperlipidemia, hipertensiunea, ateroscleroza, apnea obstructiva si disfunctia hepatica. O atentie considerabila este concentrata asupra consecintelor obezitatii in populatiile vulnerabile de la ambele capete ale spectrului de virsta, la tineri si batrini.

Cei in virsta, definiti ca indivizi >65 de ani, alcatuiesc o parte substantiala si crescinda a populatiei din tarile dezvoltate. Din populatia generala, 12-15% sint peste virsta de 65 de ani, si aceasta proportie este proiectata sa ajunga la 20-25% pina in anul 2030. In ultimele 2 decade, rata obezitatii s-a ridicat dramatic printre adultii batrini, independent de gen, rasa, si nivel educational. Aceasta epidemie de obezitate afecteaza semnificativ statusul de sanatate al populatiei geriatrice, excesul de greutate corporala corelindu-se puternic cu boli cronice, o slaba calitate a vietii, declin functional, disabilitate si dependenta. Exista dovezi ca obezitatea la batrini nu este probabil asociata cu aceleasi riscuri ca la tineri, iar in anumite aspecte poate fi chiar protectoare. Prevalenta celor sub greutatea normala este mai mare printre adultii mai in virsta ca rezultat al bolilor, dar si datorita insusi procesului de imbatrinire.

Pentru a stabili beneficiile relativ la riscurile pierderii in greutate care pot fi obtinute in populatia geriatrica, cu referire in special la pacientii diabetici in virsta, este necesara definirea potrivita a obezitatii la batrini. Greutatea corporala „sanatoasa" sau „ideala" este obiectivul ultim al ghidului tratamentului obezitatii, care tinde sa micsoreze riscurile legate de obezitate si sa imbunatateasca calitatea vietii. Definitiile greutatii corporale „sanatoase" se bazeaza pe incidenta bolilor asociate si pe datele mortalitatii totale, care variaza in spectrul virstelor. Criteriile aplicate pentru a defini obezitatea se bazeaza pe valorile indexului de masa corporala (IMC), calculat ca greutate a corpului masurata (kg) impartita la inaltimea masurata la patrat (m2), care ofera o evaluare generala a grasimii corporale totale.

Definirea criteriilor de greutate „sanatoasa" pentru batrini reprezinta o grea incercare in practica clinica datorita schimbarilor fiziologice legate de imbatrinire, in primul rind in compozitia corporala si statura. Intr-adevar, desi greutatea corporala poate ramine stabila, proportia de grasime corporala creste cu virsta, in timp ce un grad de pierdere in inaltime este comun la adultii mai batrini ( datorita spatiilor dintre discurile intervertebrale ingustate, compresiilor vertebrale osteoporotice, si kifozei). Acuratetea IMC ca indicator al adipozitatii descreste cu cresterea virstei.

Evaluarea radiografica a depozitelor de grasime corporala a fost propusa ca o metoda mai precisa de a caracteriza obezitatea la batrini. Implementarea unor asemenea tehnici in practica obisnuita, ca si masurarea masei totale de grasime corporala, nu sint realiste. Indexurile antropometrice ale distributiei grasimii ofera curent cea mai practica metoda de evaluare a obezitatii la adultii in virsta. Circumferinta taliei, masurata in planul orizontal la jumatatea distantei dintre creasta iliaca superioara si marginea de jos a ultimei coaste, s-a dovedit corelata pozitiv cu masa de grasime abdominala, oferind o estimare simpla si de incredere a obezitatii si adipozitatii centrale. Circumferinta taliei este un factor de risc independent pentru boala cardiovasculara (BCV), si estimarea obezitatii centrale detine o valoare de pronostic mai mare decit IMC singur. Valori >88 - 102 cm sint considerate de risc pentru BCV, iar la populatia alba 80- 94 cm.

Efectele imbatrinirii asupra compozitiei corporale si distributiei grasimii

Schimbarile fiziologice legate de virsta au un impact marcat asupra compozitiei corporale, inducind un declin in masa slaba (muschi si oase) si in apa totala corporala, in paralel cu o crestere a masei de grasime. Desi cresterea excesiva in greutate poate fi absenta sau limitata la adultii batrini, cresterea adipozitatii poate fi semnificativa. Greutatea corporala pare sa atinga maximum aproximativ in decada 5 sau 6 a vietii, cu un maximum mai tirziu la femei dupa menopauza si ramine stabil intre 65 si 70 de ani, pe cind un declin incet al greutatii incepe dupa virsta de 70 de ani si continua pentru restul vietii.

Aceasta pierdere in greutate dependenta de virsta in viata tirzie, cu adipozitate stabila sau crescatoare, este aditional caracterizata de o redistribuire a masei corporale care favorizeaza acumularea de tesut adipos crescut visceral si ectopic (intramuscular, hepatic). Exista o crestere medie semnificativa a circumferintei taliei cu virsta per an, care este de magnitudine similara in toate straturile de virsta, indicind ca adultii batrini continua sa manifeste cresteri progresive ale circumferintei taliei. Tehnici radiografice au estimat distributia regionala a grasimii la indivizii tineri si batrini. Depunerea de grasime crescuta visceral si ectopic in combinatie cu pierderea masei de grasime subcutanata ( depozitele de grasime gluteo-femurale subcutanate reduse) se constata la batrini. Desi grasimea subcutanata creste cu cresterea IMC, descreste progresiv cu virsta si, aditional, acumularea de grasime intra-abdominala persista la virsta inaintata chiar fara crestere in greutate a intregului corp. Se pare ca la batrini subgreutatea si masa corporala slaba scazuta sint mai bine evaluate prin masurarea IMC (un IMC scazut reflecta cu mai multa acuratete riscul asociat al subgreutatii), in timp ce obezitatea si adipozitatea sint mai bine evaluate prin masuratorile circumferintei taliei (cea crescuta reflectind riscul asociat al obezitatii).

Obezitatea si riscul diabetului

Obezitatea, indeosebi de lunga durata si de tip visceral, este foarte importanta in patogeneza tipului 2 de diabet. Dependent de etnie si gen, 50-60% din pacientii diabetici de tip 2 manifesta valori IMC >25 kg/m2, cu ratele de incidenta crescuta la pacientii mai in virsta. Riscul relativ de diabet la adulti pare sa creasca chiar la valori IMC <25 kg/m2 si creste exponential cu cresterea IMC. Caile patofiziologice din spatele acestei asocieri sint complexe si progresive, conducind la dezvoltarea rezistentei la insulina si impiedicarea secundara a functionarii celulelor beta. Acesti pacienti cu exces de greutate corporala sint la risc deosebit de crescut pentru morbiditate BCV si mortalitate, in timp ce factorii de risc aditionali BCV (hipertensiunea, dislipidemia) tind sa se grupeze cu obezitatea, formind o constelatie de comorbiditati metabolice, descrise ca sindrom metabolic.

Acumularea de tesut adipos, in special visceral, induce un spectru de schimbari metabolice si hormonale, care impiedica progresiv calea de semnal de transductie a insulinei si se manifesta ca rezistenta crescuta la insulina in tesutul adipos, ficat si muschii scheletici. Productia alterata de adipokine (secretie scazuta de adiponectin) di incarcatura inflamatorie crescuta cu extinderea obezitatii au fost identificate ca legaturi patogene cu tipul 2 de diabet. Sensibilitatea scazuta la insulina la nivel celular este de asemenea o consecinta naturala a imbatrinirii.

Impiedicarea functiei celulelor beta si defectele de secretie a insulinei sint de asemenea esentiale pentru dezvoltarea tipului 2 de diabet si progreseaza gradual ani de zile inainte de instalarea clinica a bolii. Masa crescuta de celule beta este un mecanism compensatoriu crucial impotriva rezistentei la insulina, cu populatia de celule pancreatice beta reflectind un echilibru dinamic intre neogeneza, proliferare si procese apoptotice in insulele Langerhans, reglate intr-o maniera dependenta de virsta. Predispozitia genetica si imbatrinirea contribuie la disfunctia celulei beta, care impreuna cu efectele cronic glucotoxic si lipotoxic ale starii de rezistenta la insulina in obezitate duc la controlul glicemic neregulat si declansarea tipului 2 de diabet.

Alta consideratie importanta consta in faptul ca tratamentul diabetic insusi poate de asemenea contribui la cresterea in continuare a greutatii. Paradoxal, cresterea in greutate a acestor pacienti diabetici a fost asociata cu reducerea riscului complicatiilor atit micro- cit si macro-vasculare. Aceasta asociere pare sa depinda de diferiti parameti, cum ar fi nivelul controlului glicemic atins, ca si gradul si distributia cresterii in greutate.

Scaderea in greutate si prevenirea diabetului

Gradul si durata cresterii in greutate in viata adulta sint predictori puternici ai tipului 2 de diabet si BCV, in timp ce pierderea in greutate sustinuta, chiar moderata, poate avea un impact semnificativ asupra reducerii riscului metabolic, prevenirii diabetului si consecintelor BCV. Intr-un studiu despre barbati de virsta medie, pierderea greutatii pare sa fie asociata cu reducerea semnicficativa a riscului pentru diabet tip 2, dar nu BCV, indicind ca severitatea si durata obezitatii par sa limiteze beneficiile cardiovasculare ale reducerii in greutate la barbatii mai in virsta. Exista studii care sustin notiunea ca instalarea diabetului de tip 2 poate fi substantial aminata, si chiar prevenita, prin reducerea in greutate la pacientii cu risc mare, cu toleranta alterata la glucoza. Intr-un studiu pe acest subiect interventia a fost cea mai eficienta printre cei mai in virsta pacienti (de virsta peste 61 de ani), cu o reducere relativa a riscului de 64%.

Alaturi de interventia stilului de viata, initierea farmacoterapiei poate avea efecte similare. Evaluarea experimentala a medicamentului orlistat, alaturi de interventia schimbarii modului de viata la pacientii obezi , dupa un tratament de 4 ani, a dus la pierderi in greutate mai mari fata de interventia de stil de viata singura. Riscul a fost redus cu 37% pentru dezvoltarea tipului 2 de diabet.

Chirurgia bariatrica si efectele sale de lunga durata impotriva obezitatii morbide a dus la reducerea greutatii mai mare si rate de incidenta a diabetului de tip 2 marcat scazute la 2 -10 ani dupa operatie.

Realizarea controlului greutatii in diabetul de tip 2: interventii de stil de viata si medicamentoase

Studiile demonstreaza ca pierderea in greutate imbunatateste speranta de viata in diabetul de tip 2 instalat. Insa atingerea controlului glicemic optim in combinatie cu pierderea greutatii este dificila in tratamentul diabetului de tip 2, in special pe termen lung. In prezent noi agenti antidiabetici sint la dispozitie, si anume exenatid, inhibitori de dipeptidil peptidaza-4 (gliptin, sitagliptin, vildagliptin) imbunatatesc controlul glicemic si protejeaza functia celulei beta, in timp ce duc in acelasi timp la scaderea greutatii. Trebuie subliniat ca pacientii cu diabet de tip 2 pierd mai putin in greutate decit nondiabeticii in orice tip de interventie, mai ales cei mai in virsta, cu declin al ratelor metabolice progresiv dependent de virsta. Modificarile stilului de viata includ o dieta stabilita impreuna cu dieteticianul, incluzind 500-600 kcal/zi deficit de calorii, exercitiu fizic pentru reducerea grasimii abdominale si protejarea masei slabe. Aceste schimbari imbunatatesc sensibilitatea la insulina, lipidele plasmatice si profilul presiunii sanguine.

Imbunatatirile in masurile controlului glicemic sint proportionale cu cantitatea de greutate pierduta. Medicamentele anti-obezitate ar trebui considerate ca parte a strategiei de tratament. Farmacoterapia este recomandata pentru IMC >27 kg/m2 . Dupa o perioada de 3 luni tratamentul medicamentos trebuie continuat daca pierderea in greutate atinsa este satisfacatoare (>3% la pacientii cu diabet de tip 2) sau stopata la cei ce n-au raspuns la tratament. Alegerea terapeutica este determinata predominant de excluderea medicamentelor cu contraindicatii specifice: orlistat- sindromul malabsorbtiei cronice, colestaza; sibutramin- hipertensiune controlata inadecvat >145/90 mmHg, boli psihice, istorie de boala coronariana; rimonabant- istorie de depresie majora si tratament antidepresiv, afectiuni severe hepatice sau renale.

Orlistat este un inhibitor non-sistemic al lipazei gastrice si pancreatice care inhiba absorbtia grasimii din dieta cu aproximativ 1/3, si, in combinatie cu o dieta potrivita, reduce aditional energia preluata zilnic cu 100-300 kcal. Cei mai multi pacienti au slabit >5% din greutatea corporala. Acest efect a fost asociat cu imbunatatiri in controlul glicemic, presiunea sanguina si profilul lipidic.

Sibutramin este un agent care actioneaza central marind satietatea si micsorind foamea prin inhibarea repreluarii noepinefrinei si serotoninei, putind de asemenea sa creasca usor termogeneza. Au fost observate mici cresteri de presiune sanguina si rata a pulsului, care impreuna cu contraindicatiile pot limita aplicarea in populatia diabetica, in special de virsta inaintata.

Rimonabantul este un antagonist selectiv al tipului 1 de receptori canabinoizi si reduce semnificativ pierderea in greutate la pacientii cu diabet de tip 2, imbunatatind controlul glicemic, lipidic, si al presiunii sanguine.

Chirurgia metabolica: sint beneficii pentru batrini?

Majoritatea procedurilor sint realizate laparoscopic, imbunatatind marcant siguranta si eficacitatea. Chirurgia bariatrica ofera cea mai eficienta optiune de tratament pentru obezitatea morbida in privinta sustinerii pierderii in greutate pe termen lung. Categoriile de proceduri aplicate sint pur restrictive (bandare gastrica ajustabila si gastrectomie tip mineca), restrictive gastric cu oarecare malabsorbtie (Roux-en-Y bypass gastric), si restrictiva gastric cu malabsorbtie intestinala substantiala (diversiune biliopancreatica fara sau cu switch duodenal). Chirurgia este considerata pentru pacienti cu IMC >40 kg/m2, sau cu IMC de 35-39,9 si cel putin o comorbiditate asociata (diabet de tip 2, hipertensiune) care pot fi imbunatatite prin scaderea in greutate. Beneficiile chirurgiei bariatrice ramin controversate in populatiile geriatrice, desi unele proceduri sint relativ sigure la pacienti peste 60 de ani. Greutatea pierduta este mai putin satisfacatoare decit la tineri.

Riscuri pentru sanatate asociate cu scaderea in greutate la batrini

Surprinzator, cele mai multe date epidemiologice din diferite studii argumenteaza in favoarea efectelor benefice sau neutre, mai degraba decit detrimentale, ale unui IMC crescut asupra sperantei de viata dupa virsta de 65 de ani. Mai mult, pierderea in greutate la batrini pare sa detina riscuri variate legate in principal de masa slaba si deficiente nutritionale potentiale. Semnificativ mai mult muschi si masa osoasa se pierd cu pierderea in greutate la batrini comparativ cu masa slaba obtinuta cu o crestere in greutate de acelasi grad. Asemenea schimbari ale compozitiei corporale la individul imbatrinit poate avea implicatii serioase, mai ales daca greutatea este periodic pierduta si recistigata, putind fi accelerata sarcopenia si rezulta obezitate sarcopenica si fragilitate.

Restrictiile dietetice la adultii in virsta au risc mai mare de preluare inadecvata de macro- si micro-nutrienti care pot cauza deficiente specifice de proteine si vitamine. Trebuie tinuta seama de faptul ca preluarea excesiva de proteine la batrini este asociata cu scleroza glomerulara. Pentru protectia impotriva declinului densitatii mineralelor osoase si reducerea riscului fracturilor se recomanda administrarea de calciu si vitamina D. Alti micro-nutrienti care necesita suplimentare sint vitamina B12, fier, si zinc. Pentru minimizarea pierderii asociate de masa slaba activitatea fizica este cruciala, prin cresterea cheltuielii de energie si protectia impotriva pierderii de masa musculara si osoasa in timpul restrictiilor dietetice.

Pe scurt, daca s-ar pune intrebarea daca scaderea in greutate la batrinii obezi diabetici este benefica, raspunsul ar fi „nu".

Acest articol a fost vizualizat de 43396 ori.